この記事では、日雇特例被保険者についての保険給付の調整を解説しています。
解説の都合により、用語を次の定義で使用しています。
- 被保険者 ⇒ 健康保険法の被保険者（日雇特例被保険者を除く）
- 日雇特例被保険者 ⇒ 健康保険法の被保険者（日雇特例被保険者に限る）
- 労災保険法等 ⇒ 労働者災害補償保険法、国家公務員災害補償法、地方公務員災害補償法（条例の規定を含む）の総称
- この法律以外の医療保険各法 ⇒ 船員保険法、国民健康保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法
当記事は、条文等の趣旨に反するような極端な意訳には注意しておりますが、厳密な表現と異なる部分もございます。
詳しくは免責事項をご確認ください。
「日雇特例被保険者の保険給付」と「他の給付」との調整
- 「法4章の保険給付」は、被保険者及びその被扶養者に適用される保険給付です。
- 「法5章の保険給付」は、日雇特例被保険者及びその被扶養者に適用される保険給付です。
これから解説する「調整」の目的は、「同一の支給事由」についての二重給付の回避です。
試験対策のため条文の表現に近づけて解説しますが、あまり難しく考えないで読んでみてください。
日雇特例被保険者に係る下表の「保険給付」は、同一の疾病、負傷、死亡又は出産について、法4章、この法律以外の医療保険各法（国民健康保険法を除く。以下同じ）、労災保険法等又は介護保険法によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない（法128条1項）
| 保険給付（法5章による給付） |
| 療養の給付 入院時食事療養費 入院時生活療養費 保険外併用療養費 療養費 |
| 訪問看護療養費 |
| 移送費 |
| 埋葬料 |
| 傷病手当金 |
| 出産育児一時金、出産手当金 |
日雇特例の本人給付と他制度の本人給付との競合は、他制度が優先です。
下表の「日雇特例被保険者の保険給付」は、同一の疾病、負傷、死亡又は出産について、法4章又はこの法律以外の医療保険各法により下表の「法5章による被扶養者の給付」に相当するものを受けたときは、その限度において、行わない（法128条3項）
| 日雇特例被保険者の保険給付 | 法5章による被扶養者の給付 |
| 療養の給付 入院時食事療養費 入院時生活療養費 保険外併用療養費 療養費 | 家族療養費（療養費に相当する給付を含む） |
| 訪問看護療養費 | 家族訪問看護療養費 |
| 移送費 | 家族移送費 |
| 埋葬料 | 家族埋葬料 |
| 出産育児一時金 | 家族出産育児一時金 |
法5章（日雇特例）による家族療養費に相当するものには、法4章（一般及び任継）による家族療養費が含まれます。なお、被扶養者に関する他の保険給付も同様です。
（名称は同じ家族療養費とはいえ、厳密には法4章と法5章とは区別されます）
事例形式で解説すると、次のようになります。
- Aさんが印紙による納付要件を満たし、その月の翌月に「被保険者Bの被扶養者A」となったとします。この場合、被扶養者Aとして法4章による家族療養費を受けたならば、同一の支給事由について、日雇特例被保険者Aとして療養の給付は受けられません。
- 上記の被扶養者Aが、逆に日雇特例被保険者Aとして療養の給付を受けたならば、同一の支給事由について、被扶養者Aとして法4章による家族療養費は受けられません（法54条。具体的にはこちら）
なお、健康保険印紙の枚数は、療養を受ける日の属する月の（以前ではなく）前2か月又は前6か月で判定します。
日雇特例の本人給付と他制度の扶養給付との競合は、いずれかを選択します。
留意事項としては、日雇特例であっても、被扶養者に関する給付は日雇特例被保険者に支給されます。
日雇特例被保険者に係る下表の「法5章による被扶養者の給付」は、同一の疾病、負傷、死亡又は出産について、次の①又は②を受けることができる場合には、行わない（法128条4項）
- 法4章、この法律以外の医療保険各法、介護保険法のいずれかにより行われる、下表の保険給付に相当する給付
- 法5章による療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、埋葬料、出産育児一時金に相当する給付
| 法5章による被扶養者の給付 |
| 家族療養費（療養費に相当する給付を含む） |
| 家族訪問看護療養費 |
| 家族移送費 |
| 家族埋葬料 |
| 家族出産育児一時金 |
①は、法4章を含む他の医療・介護の保険から、法5章（日雇特例）の家族療養費等に相当する給付を受けられるケースです。
②は、日雇特例被保険者の被扶養者が、日雇特例被保険者としても法5章の給付（療養の給付など）を受けられるケースです。
被扶養者が訪問看護を受けた事例で①②を解説すると、次のようになります。
- 印紙による納付要件を満たして翌月が到来した場合において、（被扶養者が）介護保険から訪問看護を受けられるときは、家族訪問看護療養費ではなく、介護保険のサービス費が優先します。
- Aさんが印紙による納付要件を満たし、その月の翌月に「日雇特例被保険者Cの被扶養者A」となった場合において、日雇特例被保険者Aとして訪問看護療養費を受けられるときは、家族訪問看護療養費ではなく、訪問看護療養費が優先します。
①日雇特例の扶養給付と他制度の本人給付との競合は、他制度が優先です。
また、②日雇特例の扶養給付と日雇特例の本人給付との競合は、日雇特例の本人給付が優先です。
特別療養費（療養費に相当する給付を含む）は、同一の疾病又は負傷について、法4章、この法律以外の医療保険各法、労災保険法等又は介護保険法により法5章による次の保険給付に相当するものを受けることができる場合には、行わない（法128条5項）
- 療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費
- 訪問看護療養費
- 家族療養費、家族訪問看護療養費
「実質的に2か月間は無保険状態になる ⇒ なので当該期間は特別療養費を支給する」という考え方ですので、他の制度から同様の給付を受けられるなら、特別療養費は支給されません。
日雇特例被保険者に係る次の保険給付は、同一の疾病又は負傷について、他の法令により国又は地方公共団体の負担で療養又は療養費の支給を受けたときは、その限度において、行わない（法128条6項）
- 療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費
- 訪問看護療養費
- 移送費
- 家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費
- 特別療養費
健康保険の保険給付は、公費負担の部分を除いて行われます。なお、全額公費負担ならば、健康保険の保険給付はありません。
参考｜特別療養給付（法98条の給付）
最後に、法98条1項の給付（特別療養給付）を解説します。
なお、特別療養給付は、日雇特例被保険者の特別療養費とは異なる制度です。
- 特別療養給付は、法4章（一般被保険者や任意継続被保険者に適用される章）の保険給付です。
- 特別療養費は、法5章（日雇特例被保険者に関する特例の章）の保険給付です。
支給要件
「被保険者」が資格を喪失し、かつ、日雇特例被保険者又はその被扶養者となった場合の取扱いです。
上記の場合において、被保険者の資格を喪失した際に次の①又は②を受けているときは、同一の疾病又は負傷につき、資格を喪失した際の保険者から、療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費又は移送費の支給（特別療養給付）を受けることができます（法98条1項）
- 療養の給付、入院時食事療養費に係る療養、入院時生活療養費に係る療養、保険外併用療養費に係る療養、療養費に係る療養、訪問看護療養費に係る療養
- 介護保険法によるサービスのうち、療養に相当するもの（詳細は省略します）
ただし、次のいずれかに該当する場合は、特別療養給付は支給されません（法98条2項、3項、4項）
- 当該疾病又は負傷について、法5章（日雇特例）により特別療養給付に相当する保険給付（被扶養者に関する給付を含む）を受けることができる。
- 当該疾病又は負傷について、法5章（日雇特例）により特別療養費（療養費に相当する給付を含む）を受けることができる間にある（当該期間は、特別療養給付は支給しない）
- 当該疾病又は負傷について、介護保険法により特別療養給付に相当する給付を受けることができる。
- 特別療養給付を受ける者が、（法4章の）被保険者、船員保険の被保険者、これらの者の被扶養者、国民健康保険の被保険者、後期高齢者医療の被保険者等となったとき。
- （法4章の）被保険者の資格を喪失した日から起算して6か月を経過したとき。
解説は以上です。
日雇特例被保険者については、手帳の交付等は適用編（こちら）、保険料や日雇拠出金は徴収編（こちら）、特別療養費などは給付編（こちら）で解説しています。
時間に余裕があれば復習してみてください。
（参考資料等）
厚生労働省｜厚生労働省法令等データベースサービスより｜https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/koyou_roudou/roudoukijun/kensaku/index.html
- 健康保険法
